- PCNA 2003 Mar. 363-380

    발성은 성대의 소리가 입 밖으로 퍼져나가는 것이라 정의된다. 그러므로 발성 장애는 후두 병리(laryngeal pathology), 연구개인두의 문제(velopharyngeal problem)를 포함하는  상부 기관식도(aerodigestive tract)의 광범위한 이상에 의하거나, 인지능력의 발달 지연으로 의미 있는 음성을 만드는 데 방해를 받아서도 생길 수 있다. 이 글은 발성장애를 보이는 아동에서 흔히 발견되는 후두 이상의 평가법과 치료법에 대해 집중적으로 기술하였다. 여기에 소개된 정보의 상당부분이 OCNA(Otolaryngologic Clinics of North Am)의 2000년 호에 실린 적이 있다.

    미국에서는 100만 명 이상의 어린이가 발성장애를 겪는다고 평가되고 있다. 발성장애는 어린이의 정신사회학적(psychosocially)인 면과 학문적인 방면에 대단히 불리한 증상이다. 다행스럽게도 어린이 발성장애와 목쉰 소리의 대부분은 양성이며 치료하기 쉽다. 어린이의 발성 장애의 진단과 치료에 대해 다각적인 접근을 하는 것이 중요하다. 

    발성장애에 대한 평가와 치료는 몇 가지 이유 때문에 중요하다. 일부 발성장애는 잠재적으로 생명을 위협한다. 재발성 후두 유두종(papillomata)에 의한 발성장애는 생명을 위협하는 기도폐쇄를 초래할 수도 있다. 발성장애 아동들은 인지적(perceptual), 정신사회적 문제와 마주칠 수도 있다. 한 연구에서 사업, 교육, 경제 분야에서 일하는 사람들은 정상 아동과 발성장애를 가진 아동 모두의 말에 귀를 기울이도록 요청받았는데, 아동의 모습을 보지 않은 상태에서 이들은 발성장애를 가진 아동이 정상적인 발성을 가진 아동에 비해 “불결하고, 잔인하며, 못생기고, 불공정하며, 왜소하고, 약하며, 느리고, 어색하며, 병약하다”고 더 자주 판정하였다. 추가로, 발성장애 아동은 그들의 또래들과 선생들로부터의 편견을 흔히 경험하였다. 그러므로 발성장애를 가진 아동은 종합적인 평가와 치료를 제공할 수 있는 전문가 집단에게 의뢰되어야만 한다.

Evaluation 평가

소아 발성장애의 평가는 다음의 일부 혹은 전부로 구성된다.

- 병력 청취(history taking)

- 진찰 (physical exam)

- 간접 기능 후두경 (indirect functional laryngoscopy)

- 음성 평가(voice evaluation)

- 방사선적 평가 (radiographic evaluation)

- pH 단자 검사 (pH probe)

- 직접 후두경, 기관지경, 식도경

- 진단과 방향 결정(diagnosis and decision making)

- 치료

  외과적

  내과적

  언어치료

History 병력 청취

    다른 질병과 마찬가지로, 소아 발성장애의 평가에도 완전하고 체계적인 병력 청취가 필수적이다. 병력청취에서 기록된 세세한 사항이 감별진단의 범위를 좁히는데 도움을 줄 수 있다. 소아 발성장애의 원인은 감염, 해부학적, 선천성, 염증성, 신생물, 신경이상, 의원병(iatrogenic)으로 나눌 수 있다. 방향 결정(decision making)을 돕기 위해 발성 장애의 시작, 기간, 만성(chronicity) 등을 정확하게 파악하는 것이 중요하다.

    탄생 시점과 관련하여 발성장애의 시작을 파악하는 것이 발성장애의 원인을 일반적인 범주들로 구별하는데 도움을 줄 수 있다(표. 1). 발성장애의 많은 선천적인 원인들이 출생과 시에 명백하게 나타나 보이지만, 일부 원인은 나중에 드러나는 수도 있다. 신경학적인 원인들은 흔히 출생시에 발견되거나, 신경학적인 질환이 발생하자마자 발견된다. 의인성(iatrogenic) 원인들은 몇 달 이전에 시행한 일화적인 사건, 예를 들면 기관내 삽관 이후에 발생하는 성문하 협착(subglottic stenosis)이 이런 경과를 보인다. 감염성 원인들은(laryngeal papilloma 제외) 일반적으로 감염에 동반된 전신 증상을 동반한다. 긴장된 발성, 공격적인 음성의 사용은 흔히 성대결절(vocal nodules)과 같은 목쉰 소리의 해부학적인 원인들과 동반된다. 역류성 후두염과 같은 염증성 원인들은 오직 목쉰 소리만 보일 뿐 다른 증상은 없다. 최근에 위식도 역류가 수많은 후두 질병과의 연관이 있음이 밝혀지고 있다. 위식도 역류는 흔히 특징적인 증상이 없고, 후두에 문제를 일으킬 수 있는 위식도 역류의 빈도는 비교적 낮기 때문에, 진단이 어려울 수 있다. 진단 목적으로 수소이온 펌프 저해제를 시험적으로 투여해볼 수도 있다.

    간헐적이거나 재발성의 발성장애와 영구적이거나 진행성의 발성장애를 구별하는 것도 매우 중요하다. 간헐적인 발성장애는 아침에 더 심해지는 경우가 있는데, 이것은 아마도 인후두 역류가 원인일 가능성이 있다. 발성장애가 저녁에 더 심해지는 경우라면 이것은 성대 결절과 같은 해부학적인 원인 때문일 가능성이 있다. 지속적이고, 진행되는 발성장애는 아마도 후두 유두종의 존재나 다른 점점 커지는 신생물 때문일 가능성이 있다. 진행성의 발성장애는 날마다 조금씩 악화와 호전을 보일 수도 있다. 그렇지만 간헐적인 발성 장애와 악화-호전을 반복하는 진행성 발성 장애의 차이점은 전반적인 발음 장애의 기준선이 서서히 나빠지는지 여부이다. 후자의 경우는 심각하고 잠재적으로 생명을 위협하는 문제, 예를 들어 성장하는 신생물이나 유두종의 가능성이 있다.

    천명(stridor)와 같은 동반되는 호흡관련 증상들도 시의적절한 평가가 필수적인 문제이다. 천명은 상부 기관식도(aerodigestive tract)를 통과하는 공기의 와류(turbulence) 때문에 발생한다. 흡기성 천명(inspiratory stridor)은 일반적으로 성문상부 허탈(supraglottic collapse) 혹은 성대 주름(vocal fold)의 마비와 같은 흉곽 외적인 문제를 암시한다. 흉곽 내부의 원인이 있을 경우 호기성 천명이 발생한다. 성문하 협착과 같은 고정형 병변에서는 천명음이 호기와 흡기 둘 다에서 들린다(biphasic). 상부 기관식도의 어떤 병변도 음성의 특징을 변화시키지만, 목 쉰 소리는 일반적으로 성문의 이상 때문에 일어난다.

    연하곤란증(dysphagia)은 후두 질환에서 자주 동반되지는 않는다. 이 증상이 동반된 경우에는 후두와 하인두(hypopharyngeal)의 운동과 감각의 문제라는 것을 의사에게 경고하고 있음을 알아야만 한다. 연하곤란증은 또한 발성과 연하를 방해하는 종괴성 병변(mass lesion)이 존재한다는 것을 시사하는 소견이다.

    앞서 언급한 바와 같이, 발성장애를 초래하는 심각한 위식도 (혹은 위인두) 역류증은 전혀 다른 증상을 나타내지 않는 수가 많다. 인두 이물감이나 잦은 헛기침은 위식도 역류에 의해 초래된 성문(glottis)의 부종을 암시할 가능성이 있다. 유아와 소아에서 병력 청취를 통하여 위식도 역류의 실마리를 찾아내기 어려울 수 있다. 유아에서 GERD에 의한 역류는 대단히 흔하며 잦은 구토( spitting up)와 신트림(wet burp)의 증상을 보이기도 한다. 역류를 보이는 유아에서 역류성 인두염의 실제적인 유병율과 중요성에 대해서는 밝혀진 바 없다. 잦은 트림과 젖 올림도 역류를 암시할 가능성이 있다. 환아에 관한 질문을 통해 일부 역류된 음식물을 되삼키는 불완전한 젖 올림(incomplete regurgitation)이 명백하게 드러날 수 있다. 성인에서는 드문 위식도 역류의 경험만으로도 발성장애를 초래하기에 충분하다. 어린이에서 역류는 만성적인 목쉰 소리나 성대 결절과 동반되는 것으로 생각된다. 후두의 병리적 상태를(laryngeal pathology) 야기하는 의미 있는 위식도 역류의 진단적 기준이 없다. 일단 발성장애를 일으키는 다른 원인들을 배제한 다음, 시험적으로 위식도 역류에 대한 치료를 시도해 보는 것이 유용한 진단적 도구가 될 수 있다.

    과거의 내과적 - 외과적 병력도 중요한 역할을 한다. 동반된 일반적인 내과적, 신경학적, 호흡기 질환이 음성에 영향을 미칠 수 있다. 마지막으로, 과거의 기관지 삽관이나 위장내 튜브 삽입과 같은 발성장애의 가능성을 내포하는 의료분야의 과거력을 물어보는 것도 중요하다.

Physical examination 진찰

    완전한 두경부 진찰, 특히 음성의 특성과 질적인 면에 대한 자세한 평가를 통하여 추가적인 정보를 얻어낼 수 있다. 음성 언어 병리학자의 보조를 받으면 주관적 및 객관적인 평가를 얻는 데 도움이 된다. 진찰 과정 중에서 후두를 시각적으로 보는 것이 흔히 가장 유용한 부분이 될 수 있다. 협조가 잘 되는 어린이에서는 간접 후두경이 도움을 줄 수도 있지만 광케이블을 이용한 비디오 촬영이 대부분의 어린이에서 더욱 많은 정보를 제공한다. 일단 비디오로 저장된 정보는 협조가 잘 안되는 어린이에서도 리얼타임 외에 사후 슬로우 모션으로 재생하며 재평가를 내릴 수 있어서 편리하다. 진찰 과정에서 후두의 잠시 지나간 장면들도 슬로우 모션으로 재평가할 수 있다. 대부분의 5세 - 7세 이상 아동에서는 구강을 통해 접근한 막대형의 내시경으로도 성대의 관찰이 가능하다. 각성상태의 광파이버 내시경 진찰은 나이와 관계없이 거의 대부분의 환자에서 시행가능하다. 심한 해부학적 이상이나 심각한 분비물의 저류는 유연성 광파이버에 의한 후두 접근을 방해할 수 있다. 국소 마취제와 국소 울혈제거제는 검사 과정을 견디기 쉽게 해준다. 대부분의 소아가 내시경을 잘 참아내므로 진정제는 일반적으로 쓰이지 않는다. 검사 과정에서 후두의 움직임이 피열근(arytenoids)의 고착이나 후두의 신경학적인 문제가 없는지를 판단하는데 중요하다. 때로 성대의 진동적 특성을 증명하기 위하여 성대 스트로보스코피 검사가 사용되기도 한다. 성대 주름(vocal fold)의 표면에 있는 결절이나 병소는 점막의 파동을 감소시킬 수 있다. 성대 내부의 낭종이나 성대 주름 자체에 있는 병소는 점막 파동의 존재에 영향을 미치지 않을 가능성이 있다.

    성대 주름의 움직임은 기능적 간접 후두경법을 시행하여 평가할 수 있다. 편측 혹은 양측성 성대 주름 마비는 이 검사를 하면서 발견할 수 있다. 때로 성대의 내전(adduction)과 외전(abduction)의 complete phase(최고 정점)에서 성문을 완전히 보지 못하는 수가 있다. 이런 현상은 피열후두개 주름(aryepiglottic fold)이 짧고 후두개(epiglotti)의 모습이 오메가 형태인 영유아에서 특히 어려움이 있다. 일부 연구자들은 초음파를 이용하여 성대의 움직임을 관찰하고 있다. 후두의 근전도(EMG) 검사도 후두와 동작의 이상이 있는 어린이의 진단에 사용되기도 한다. 그렇지만 기술적인 어려움 때문에 이 검사의 이용이 제한을 받고 있다. 그렇지만 EMG는 성대 주름(vocal fold)의 고착(fixation)과 성대의 마비를 감별 진단하는 경우와 반회신경(recurrent laryngeal nerve)의 손상 이후의 신경 재 지배(reinnervation)를 경과 관찰하는데 쓰인다. 그렇지만 이 기법은 소아에서는 기술적인 어려움 때문에 아직은 연구목적의 검사 수준에 머물러 있다.

    후두 감각 검사(laryngeal sensory test)는 성인에서는 널리 사용되고 있지만 소아에서는 아직은 결론이 나지 않았다. 후두 감각 검사는 발성장애와 연하 곤란을 보이는 소아의 심경감각성 질병(neurosensory disorders)을 평가하는 데 유익한 검사기법일 수 있다.

    간접 후두경 검사는 후두의 염증성 변화를 발견하는 데 도움을 준다. 위식도 역류를 짐작할 수 있는 후두경 소견에 대해서는 문헌에 자주 언급되고 있는데, 성문 후벽의 발적과 부종, 위구(pseudosulcus- The appearance of a (subglottic) groove giving each of the vocal folds the appearance of a sulcus: 성문 주름이 성문 아래쪽에서 깊게 패인 홈처럼 보이는 소견), 피열근 사이의 부종(interarytenoid edema)과 물결모양의 점막, 후두의 혈관분포 증가, 설편도(lingual tonsilar)의 종대 등이 있다. 이런 소견을 보이는 발성장애 환자는 시험적인 위식도 역류 치료에 호전을 보이는 수가 잦은데, 진료하는 의사는 의미 있는 위식도 역류증이 있음을 알아차려야만 한다. 후두염을 동반한 위인두 역류(gastropharyngeal reflux) 환자들은 역류증이나 역류에 의해 유발된 식도염의 전형적인 증상을 보이지 않는다.

    객관적으로 음성의 질(quality)을 측정하는 방법에 관한 표준적인 데이터들이 점점 수집되고 있다. 기준 주파수, 개방지수(open quotient), 폐쇄지수(closed quotient), jitter(주파수 변동률), shimmer(진폭 변동률) 등이 조만간 소아 발성장애를 평가하고 치료하는 데 쓰일 것이다. 전기성문파형검사(electroglottography)는 표면에 위치한 전극을 통하여 후두의 임피던스를 측정한다; 이 기법은 어린이들이 잘 참아낼 수 있으며, 시끄러운 환경에서도 측정 가능하다. 소아 환자의 음성의 질과 치료에 의한 음성의 질적인 변화를 가장 잘 측정할 수 있는 최선의 검사기법에 대해서는 아직 결론이 나지 않았다. 주관적인 음질의 판단이 최선의 방법일 수 있지만, 자체에 포함된 측정자들 사이의 오차, 동일 측정인 내부에서의 오차의 문제가 있어서 연구에 어려움을 겪을 수 있다.

pH Probe 수소이온농도 탐침        

    의미 있는 위식도 역류증을 진단하는 데 PH 탐침 검사법이 유용한지에 대해서는 논란이 있다. 논란은 의미 있는 역류의 정의를 어떻게 내릴 것인가 하는 것과 밤새 시행하는 검사에서 흔치 않은 현상을 어떻게 발견해낼 수 있을까에 대한 것이다. 후두의 점막은 식도와 달라서 위장의 역류물이 자주 닿지 않더라도 심각한 변화를 초래할 수 있다. 위인두 역류의 진단에 가장 특이성이 높은 검사는 아마도 후두 조직 검사일 것이다. 후두 조직 생검에 내재된 위험성 때문에 스크리닝 검사로서는 부적합할 가능성이 높다. 소아 발성장애를 호전시키기 위해 시험적으로 위인두 역류를 치료해 보는 것의 효과에 대한 연구는 거의 없다. 역류에 대한 시험적 치료법은 발성장애에서 위후두 역류(gastrolaryngeal reflux)의 역할을 규명하는 유용한 도구일 가능성이 있다.

    비산성 역류(nonacidic reflux)도 후두의 질병에 역할을 할 가능성이 있다. 비산성 역류를 발견할 새로운 도구들이 개발되고 있다. 이러한 새 기구들 중에는 다채널 임피던스 장치들이 포함된다. 이런 장치들이 pH 탐침과 결합되면 산성과 비산성 역류를 모두 발견가능하다. 식도역류에서 다채널 임피던스 측정기법은 발성장애에서 위인두 역류의 관련성을 증명하는 데 중요하다는 점이 밝혀질 가능성이 있다. 

Microlaryngoscopy 후두현미경

    질병의 성공적인 치료에는 정확한 진단이 필수적이다. 때로는 외래에서 정확하게 진단할 수 없어서 수술실에서 내시경을 시행해야만 하는 경우도 있다. 전신마취를 한 후 직접 후두현미경(direct microlaryngoscopy)을 시행할 수 있다. 이때 의사는 후두를 좀더 자세히 진찰하고 촉진(palpate)할 수 있다. 직접 후두현미경법은 진찰의 연장(extension)이라고 할 수 있다. 이 검사를 하는 동안에 조직 생검도 가능하다. 직접 후두현미경법이 유용한 사례로, 성대 결절과 성대내부의 낭종을 감별할 수 있는 점이 포함된다. 때로는 성대 주른에 대한 탐색을 통해서 만이 성대 주름 낭종과 성대 주름 결절을 감별 할 수 있다.

    기구가 달라지는 것 외에는 소아의 후두경 검사와 성인의 후두경 검사가 크게 다르지 않다. 그렇지만 내시경 시술자는 어린이의 기도(pediatric airway)를 다루는 데 대해 익숙해야만 한다. 소아 환자는 폐활량의 여유가 적고  소아의 후두는 크기가 작기 때문에 기구에 의한 시술에 뒤따르는 부종에 대한 관용도가 낮다. 적절한 크기의 기구와 전문성, 그들을 운용하는 기술이 요구된다. 소아의 내시경 접근에는 적절한 마취과 보조와 잠재적인 부작용을 관리할 수 있는 재능이 필요하다.

Differential diagnosis and treatment 감별진단과 치료

Infection 감염

    국소 감염에 의한 부종이 성인과 소아의 목쉰 소리의 가장 흔한 원인이다. 흔히 자기 한정적(self-limiting)이며 대부분 전신 증상이 가볍다. 기침과 발음곤란(dysphonia)에 앞서 바이러스 감염의 전구증상이 흔히 나타난다. 감염성 후두염의 대부분은 바이러스성이지만 세균성 혹은 드물게 진균성 감염도 발생할 수 있다. 후자의 경우, 일반적으로 더 침습적이고 더욱 심한 호흡기 증상을 초래할 수 있다.

    급성 인후두기관염(laryngotracheobronchitis)은 파라인플루엔자 바이러스 타입 I과 II에 의해 발생하는 것이 가장 흔한데, 이 병은 흔히 위막성 후두염(croup) 이라 알려져 있다. 바이러스 감염 증상 이후에 미열, 목쉰 소리, 발작적인 천명을 동반한 심한 barky cough이 발생한다. RS 바이러스와 인플루엔자 바이러스 A 및 B도 역시 croup을 초래할 수 있다. 병원을 찾게 되는 것은 발성장애보다는 동반된 천명음 때문일 경우가 더 많다. 원인 균의 종류와는 관계없이 croup은 임상적인 특징으로 진단한다. neck의 PA 방사선 사진에서 특징적인 steeple sign을 보이면 진단할 수도 있다. 치료는 경구 스테로이드와 관찰하면 대부분 호전된다. 차가운 가습기가 도움이 될 수 있다. 기관내 삽관은 생명을 위협하는 호흡 부전이 있을 경우에만 시행한다. intubation을 할 때는 적절한 굵기의 튜브를 선택하여 subglottis에 상처를 초래해서 의인성 협착증이 발생하지 않도록 조심해야만 한다.

    크룹은 더욱 심각한 인후두 질환들인 막성 인후두기관지염(membranous laryngotracheobronchitis)나 후두개염(epiglotitis)과는 구별되어야만 한다. 이들 질병을 앓는 소아들은 위중(toxic)해 보이고, 흔히 고열을 동반하며, 백혈구 수치가 높다. 호흡 곤란이 발성 장애와 연하곤란과 함께 나타난다. 

    막성 인후두기관지염에서는 전구증상이 크룹과 비슷하게 나타나지만, 환아의 증상은 빠르게 악화하고 더욱 위중해 보인다. 목의 방사선 사진은 기관(trachea)의 불규칙한 경계선을 보이는데, 이것은 짙고 끈기 있는 분비액의 소견과 일치한다. 광파이버를 이용한 비인두강 내시경 검사에서 성문(glottis)과 성문하(subglottis) 부위에 짙은(thick) 화농성 분비물을 보이지만 후두개(epiglottis)는 정상이다. 때로 기관(trachea)에서 짙은 막성 분비물을 제거하기 위해 수술적 내시경술이 필요할 수 있다. 이런 경우에는 기관 내 삽관(endotracheal intubation)이 계속적인 폐의 통로를 확보해주는 데 필수적이다. 기도에서 분비물을 제거하기 위해 수술적 내시경술이 연속적으로 필요한 경우는 드물다. 세균배양이 도움이 되며 화농성 포도상 구균이나 H influenza가 흔히 증명된다. 배양검사와 감수성 검사에서 다르게 지정될 경우를 제외하면, 항생제 치료는 이들 균주를 감안하여 선택되어야만 한다.

    H influenza type B 백신이 도입된 이후 소아 후두개염의 빈도는 급격히 떨어졌다. 후두개염에서는 전구증상이 거의 없거나 혹은 긴 경우가 없는 것이 일반적이다. 환아는 빠르게 위중해 보이며 침을 흘리고, 특징적인 자세를 취하고, 호흡부전을 보이며, 발성장애를 나타낸다. 목이 잠기며, 양팔을 앞으로 짚어 삼각대 모양을 하며, 고열과 빈호흡을 한다. 환아는 흔히 똑바로 앉아 목을 뒤로 젖히고, 팔을 앞으로 짚는데, 이것은 기도를 최대로 넓히는 자세이다. 방사선 사진으로 목의 옆모습을 찍으면 두꺼워진 후두개(thumb sign)를 볼 수 있다. 만약 후두개염이 의심되면, 환아를 즉시 입원시키고 조용하고, 직접 후두경과 기도(airway)의 시술이 가능한 상황 하에 둔다. 진단은 내시경으로 확진한다. 일단 기도가 확보되면, 세균배양을 위한 검체를 얻는다. 초기 항생제 치료는 H influenza type B를 목표로 한다. 다른 원인 균들로는 백혈병과 같은 면역결핍 상태에서 발생하기 쉬운 캔디다, S pneumoniae 등이 포함될 수 있다. 삽입된 기관지 튜브는 적절한 약물치료가 시행되었다면 48시간 이후에 제거될 수 있다. 그러나 이는 후두의 상태에 따라 결정되어야만 한다.

Anatomic causes of dysphonia 발성장애의 해부학적 원인들

Cyst 낭종

    점액으로 가득 찬 낭종이 성대 주름(vocal folds)의 표피 아래에서 형성될 수 있다. 이것은 성대 주름의 부피를 증가시켜서 발성장애를 초래할 수 있다. 양측 성대주름 부피의 차이는 발성에서 진동을 일으키기 시작하는 데 드는 노력을 증가시키며, 또한 아마도 깨끗한 음성을 유지시키기 힘들게 만드는 요인이 된다. 간접 후두경에서 확연한 차이를 보이면 진단도 가능하겠지만, 성대내 낭종(intrachodal cyst)을 진단하고 치료하는 데는 성대 주름의 수술적 탐색이 필요할 수 있다. 성인에서 성대내 낭종은 비디오스트로보스코피에서 점막의 파동이 변화를 보이지 않는다. 점액내 낭종은 발음치료로 사라지지 않는다. 그렇지만 발음치료를 통해 적절한 발성을 하면, 낭종에 반응하여 두꺼워졌던 점막의 비후가 개선되므로, 음성은 나아질 수 있다. 만약 발음치료로도 심각한 발성장애가 지속되거나 재발하면 후두현미경적인 기법을 사용한 낭종의 제거를 고려해야 한다. 제거수술에서 성대의 인대(vocal ligament)의 완전성을 손상하지 않도록 주의해야 한다.      

Vocal fold nodules 성대 결절

    성대 주름의 앞쪽에서 가운데 1/3 지역에서 발생하는 결절성 비대(nodular thickening)는 소아의 목쉰 소리를 일으키는 가장 흔한 원인이다. 소아의 성대 결절이 때로는 처음 말을 할 때부터 목쉰 소리를 초래할 수도 있지만, 대부분의 성대 결절은 어린이가 친구를 사귀는 시기에 발생한다. 일반적으로 성대 결절은 발성을 이용한 놀이(vocal play)나 사회적 상호작용(social interaction)의 과정에서 발성을 과도하게 사용함으로서 발생한다고 믿어진다. 목소리는 공격적인 발성이나 크고 시끄러운 소리 지르기 놀이를 한 후 악화된다. 성대결절은 남아에서 여아보다 더 잦다. 후두경으로 성대 인대(vocal ligament)의 전방에서 가운데 1/3 부위에서 비후가 관찰되면 확진할 수 있다. 성대결절에서 점막 파동이 감소되어 있다, 이것은 아마도 성대 주름의 덮개(cover)에서 부피의 증가 때문인 것으로 여겨진다. 성대를 혹사할 가능성을 높이는 다른 조건들로는 청력 감소와 비인강 폐쇄부전증(velopharyngeal insufficiency)등이 있다. 이러한 상태가 존재하면 치료해주어야만 한다. 발성 치료(voice therapy)가 치료의 주축이 된다.

    위인두 역류(gastropharyngeal reflux)도 결절 형성의 원인으로 지목되고 있다. 위인두 역류가 염증을 일으키고 어린이의 후두에 결절을 형성하는 전제조건이 될 수 있다. 성대 혹사 주기의 중간 과정에서 위인두 역류에 의해 초래된 염증 때문에 결절이 유지될 가능성도 있다. 만약 역류가 의심되면 발성치료의 보조적인 요법으로서 역류에 대한 치료를 시험적으로 시행해야만 한다.

    성대결절의 치료는 일반적으로 성대 위생과 발성 사용법에 대해 최대한의 노력을 하는 데 맞추어진다. 발성 치료는 환아가 최적의 방법으로 성대를 사용하는 것을 도울 수 있다. 만약 환아의 나이가 적절한 성대의 사용을 완벽하게 익히지 못할 정도라면, 지속적인 관찰과 주기적인 재훈련이 필요하다. 단순히 공격적인 성대의 혹사나 큰소리를 지르며 노는 것을 제한하기만 해도 성대 결절이 흔히 회복되기도 한다. 환아가 적절한 발성법을 익히고 실행하는데도 성대결절 때문에 심각한 발성장애를 계속 가지는 경우는 대단히 드물다. 비록 그런 경우에 대한 자세한 연구는 없지만, 이런 환아들의 경우에는 후두현미경을 이용하여 결절성 비대를 제거하는 것이 도움을 줄 수 있다.  제거수술에서 성대의 인대(vocal ligament)를 손상하지 않도록 주의해야 한다. 인대 손상은 영구적인 성대 상피나 인대의 반흔이나 졸림(tethering)을 초래하여 일생동안 지속되는 애성(hoarseness)을 지니게 한다. 적절한 발성법을 익히지 못하는 어린이는 일반적으로 후두현미경을 이용한 결절의 제거 대상이 될 수 없다.

Congenital causes of dysphonia 발성장애의 선천적 원인들

Saccular cyst 포낭성 낭종

    성대내 낭종(intracordal cysts)과는 달리 포낭성 낭종은 후두실(laryngeal ventricle)이나 피열후두개 주름(aryepiglottic fold)에서 발견된다. 이들은 성대 주름을 잠식해서 발성장애를 나타낼 수 있다. 포낭성 낭종이 후두와 후두실의 앞쪽에 국한된 경우에는 전방(anterior) 분포만 하지만, 피열후두개 주름(aryepiglottic fold)까지 확장되면 측방(lateral)에 까지 분포한다(Fig. 3 참조). 낭종이 성도(vocal tract)를 누를 경우 소아의 울음소리가 잠길 수 있고, 낭종 때문에 호흡곤란을 초래할 수도 있다. 각성 상태의 간접후두경이 진단에 중요하며 기도의 치료에 관한 계획을 수립하는 데 도움을 준다. 대단히 드물기는 하지만 성문상부 혈관종(supraglottic hemangioma)이 포낭성 낭종으로 오인될 수 있다.

    후두 낭종(laryngeal cyst)의 수술적 치료는 크기와 위치에 따라 달라진다. 작은 전방의 포낭성 낭종은 내시경으로 주머니 형성술(marsupialization)로 치료할 수 있다.  더 큰 측방의 포낭성 낭종은 구강을 통하여 접근이 가능할 수도 있지만, 낭종의 완전한 제거를 위해 외부로부터의 접근이 필요할 수도 있다. 외부에서 접근하여 완전하게 제거하는 것이 재발확률이 가장 낮다. 외부로부터의 접근은 갑상선 막(thyroid membrane)을 통과하여 성문주위 공간(periglottic space)으로 들어가는 것이 필수적이다. 최신 내시경적, 외부적 접근을 통한 외과적 수술법이 재발과 기관 절개술(tracheostomy)의 필요성을 회피할 수 있다.

Glottic webs 성문 횡격막

    태아기 후두의 불완전한 통로 형성(recannulization)이 전방 성문 횡격막을 초래한다. 횡격막 형성의 정도는 성문 전방의 부분적인 횡격막 형성에서부터 후두 입구의 대부분이 막히는 정도까지 다양하다(Fig. 4). 성문 횡격막이 있는 아기는 태어나면서부터 고음의 약한 울음소리를 보인다. 횡격막의 경증도에 따라 때로는 2세가 될 때까지 병원을 찾지 않는 수도 있다. 발성 장애가 가장 흔한 증상이다. 흥미롭게도 호흡장애는 심하지 않거나 사소한 증상일 수도 있다. 전방 성문이 발성의 대부분에 역할을 하게 되고 성문의 후방은 호흡통로로 쓰이기 때문이다(Fig. 5). 성문횡격막의 진단은 외래에서 내시경을 이용하여 진단한다. 치료 계획과 외과적인 접근법의 결정은 경성 내시경(rigid endoscopy)을 이용한 접근이 필요하다. 내시경을 이용하여 성문 횡격막을 치료하려는 유혹이 생기지만, 이 방법으로는 성문하부에 퍼지지 않은 얇은 전방 횡격막과 같은 드문 경우에 적용가능하다. 성문 횡격막은 윤상연골 비후(cricoid thickening)를 흔히 동반하며, 이런 경우에는 윤상 연골 반지(cricoid ring)의 전방 확대와 연골의 이식 및 성문에서의 횡격막의 용해(lysis)가 필요하다.

Inflammation 염증에 의한 질환

Gastropharyngeal reflux  위인두 역류

    전부는 아니지만, 대부분의 후두의 병적 상태는 언젠가 있었던 위인두 역류의 영향을 받는다. 소아에서도 성인과 마찬가지로 위인두 역류의 병리적 기전은 논란의 여지가 있고 실험하기 어렵다. 동물실험 모델에서 위장내 내용물을 윤상연골에 드물게 노출시켜도 성문하 협착(subglottic stenosis)을 초래한다는 것이 밝혀졌다. 성인에서 가역적인 발성장애(reversible dysphonia)는 위식도 역류의 치료에 반응한다는 것이 알려져 있다. 성문(glottic)과 성문상부(supraglottic)의 이상이 위인두 역류를 초래한다는 보고들도 있다. 위의 역류가 후두 높이까지 의미 있게 역류가 일어난다는 것을 정의하고 증명하는 데 어려움이 있다. 흔치 않은 위의 역류마저도 후두에 변화를 초래하므로, 현재의 진단적 도구들로는 의미심장한 사건을 놓쳐버릴 수 있다. 성인에서 시험적으로 고농도 수소이온 펌프 저해제를 사용하여 위인두 역류를 치료하면 음성의 질이 개선되고 후두의 이상이 교정된다는 것이 밝혀졌다. 성인에서 했던 잘 통제된 연구가 소아에서는 재현되지 않았다.

    어린이에서 위인두 역류가 성대결절의 형성에 원인으로 작용한다는 점을 명료하게 밝히기 위한 연구가 진행되고 있다. 성대 위생(vocal hygiene), 성대의 행동 변화(behavioral modification) 그리고 시험적인 위인두 역류의 치료가 가장 유효한 치료법일 가능성이 있다. 역류를 방지할 수 있도록 하는 식단의 변화, 식사와 다음 식사 사이의 시간간격을 길게 띄우는 법, 상체에 경사를 주도록 하는 방법 등이 역류를 줄이는 중요한 수단이다. 치료에  반응하지 않는 환자에서 역류와 후두 질환사이의 상관관계를 잘 이해하고 있는 소화기 전문의사와 함께 치료하는 것이 약물치료의 효과를 높이는 수가 많다.

Neoplastic causes of dysphonia 발성장애의 종양 관련 원인

    소아 후두에서 양성 및 악성 종양은 대단히 드물다. 그렇지만 이들이 존재할 경우 발성장애를 초래할 수 있다. 소아에서 목쉰 소리가 있을 경우, 의사는 종양의 가능성에 대해 고려해야만 한다. 목 쉰 환자를 진찰할 때 최악의 상황에 대해 경고해야만 한다, 거기에 무엇이 있는지, 보이는 것의 치료에 대해 이야기 한다. 후두를 관찰하는 것은 성인에서 중요하듯, 어린이에서도 중요하다. Table 2는 소아 인두에서 발견되는 희귀 신생물 중 가장 흔한 것을 목록으로 만든 것이다. 어린이 호흡기의 종양 중 89%가 양성이다. 만약 재발성 호흡기 유두종이 후두의 종양으로 간주된다면, 이�